Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии.

В структуре гинекологических заболеваний первое место занимают воспаления женских половых органов: из 60-65% гинекологических больных 30% страдают именно этой патологией.

Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорганизмов. Микрофлора влагалища в норме содержит палочковидную флору – лактобациллы, поддерживающие кислую среду и обладающие в связи с этим защитными свойствами по отношению к патогенной флоре; кокковую флору – анаэробные и в основном аэробные кокки, гемолитические и негемолитические стрептококки; бета-гемолитический стрептококк, энтерококки, бифидум-бактерии.

Наличие патогенной флоры не является признаком патологического процесса при отсутствии воспалительной реакции.

Микроорганизмы, постоянно присутствующие в половых путях, могут при определенных условиях стать вирулентными и участвовать в развитии воспалительных заболеваний женских половых органов.

Препятствием для их активизации и участия в воспалении являются следующие физиологические защитные механизмы:

1.      Барьерные – смычка срамных губ; реакция среды влагалища; слизь цервикального канала; физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов.

2.      Неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне – фагоцитоз; неспецифические гуморальные факторы – белок плазмы; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим, обладающий антимикробной активностью; лизин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления.

3.      Иммунные механизмы защиты от грибковой, вирусной инфекций внутриклеточных бактериальных паразитов. К ним относятся Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента.

4.      Для верхних отделов половой системы особое значение имеют защитные механизмы на уровне цервикального канала и эндометрия.

Слизь, скапливающаяся в цервикальном канале, представляет собой своеобразный барьер, разделяющий верхние и нижние отделы полового тракта. Цервикальная слизь содержит антибактериальные вещества, антитела к таким микроорганизмам, как кишечная палочка, гонококки, сальмонелла, антитела к вирусам простого герпеса и грибам кандида.

 В матке защитную функцию несет эндометрий, препятствующий проникновению микроорганизмов периодическим отторжением функционального слоя во время менструации.

5.      Определенную защитную функцию во время менструации несут лейкоциты, инфильтрирующие базальный слой эндометрия.

Богатое кровоснабжение обеспечивает матку гуморальными факторами защиты. Проникновение инфекционных агентов в верхние половые пути происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможны также пассивный транспорт микроорганизмов, гематогенный и лимфогенный пути.

Факторы, способствующие инфицированию верхних отделов половых органов и возникновению воспалительных заболеваний органов таза, следующие:

-         внутриматочные процедуры (зондирование, гистеросальпингография, гистероскопия, пертубация, гидротубация, операции на половых органах, прерывание беременности, аборты, роды).

-         внутриматочный контрацептив (ВМК), при котором риск заболевания воспалением женских половых органов увеличивается в 4 раза, особенно у нерожавших женщин; вокруг ВМК создается воспалительная реакция – эрозирование поверхности эндометрия, особенно в первый месяц, поэтому необходимо соблюдение всех показаний и противопоказаний для ВМК (исключение составляют медь-серебро-содержащие ВМК).

Возбудителей воспаления женских половых органов принято делить на специфические (гонококки, tbc-палочка) и неспецифические (стафилококки, кишечная палочка, хламидии, микоплазмы, вирусы и т.д.).

Основная роль в возникновении заболевания принадлежит стафилококкам (до 67%), которые часто встречаются в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, стрептококком и др.

В последние годы увеличилась частота обнаружения анаэробной инфекции, микоплазм, условно-патогенной флоры, вирусных заболеваний. Большое внимание современная клиника уделяет возрастающей роли хламидий в возникновении воспалительных заболеваний женских половых органов (20-40%).

Возникновение вульвитов и вагинитов обусловлено рядом факторов:

-         эндогенные патологические факторы: анемия, сахарный диабет, экссудативный диатез, пиелит, цистит, инфантилизм, наличие экстрагенитальных очагов острой и хронической инфекции.

-         экзогенные патологические факторы: травмы половых органов, попадание во влагалище инородного тела, неопрятность, неоправданно частое подмывание и спринцевание, применение для подмывания концентрированных дезинфицирующих растворов.

-         Вредные привычки и алиментарные нарушения, неблагоприятные социально-бытовые условия: переполненность мочевого пузыря, запоры и нерегулярное опорожнение кишечника, переедание, злоупотребление пряностями, тонизирующими напитками, шоколадом, пищей богатой аллергенами, курение или пребывание в накуренном помещении, употребление алкоголя, загрязненный воздух, нарушение ритма сна и бодрствования, мастурбация, раннее начало половой жизни, несоблюдение правил личной гигиены.

Клиническое течение неспецифических вульвовагинитов отличается постепенным развитием и склонностью к подострому течению, в результате чего длительность заболевания составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.

Больные предъявляют жалобы на жжение после мочеиспускания, зуд, неинтенсивную боль в области наружных половых  органов, иногда с иррадиацией в паховую область, иногда – интенсивного характера.

При вульвовагинитах отмечается четко отграниченная гиперемия и отек наружных половых органов, особенно в области половых губ и влагалища.

Водянистые желтые или серезно-гнойные бели нередко имеют исключительно гнойный характер. В остром периоде бели могут быть обильными и иногда содержать примесь крови, вызывать зуд, жжение, ухудшение общего самочувствия.

В установлении диагноза важную роль играет анамнез (заболевания и т.д.) и осмотр (ссадины, нечистоплотность). Иногда применяют вагиноскопию. Бактериоскопия и бактериологический метод исследования позволяют выявить возбудителей.

Так как часто вовлечены смежные органы, то обязательно исследование мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки.

К воспалительным заболеваниям органов малого таза относится воспаление эндометрия и миометрия, труб, яичников, тазовой клетчатки и брюшины.

Сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы у женщин репродуктивного возраста. Причины его возникновения – восходящая инфекция из нижних отделов гениталий.

Предрасполагающие факторы – аборты, роды, беспорядочная половая жизнь, длительное применение ВМК.

При остром сальпингоофорите наблюдается резкая, интенсивная боль, заставляющая иногда больную принимать вынужденное положение с приведенными к животу коленями на правом или левом боку.

При подостром и хроническом сальпингоофорите боль менее интенсивная, тупая, ноющая, разлитая в нижних отделах живота, без четкой локализации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Симптомы заболевания:

-         болезненность живота при пальпации;

-         болезненность в области придатков при смещении шейки матки;

-         двусторонняя болезненность при пальпации придатков матки;

-         повышение температуры тела до 38,5 и выше, озноб;

-         гнойные выделения из половых путей;

-         дисменорея;

-         бесплодие;

-         перитонеальные симптомы.

Распознавание сальпингоофорита включает оценку данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования. К дополнительным диагностическим методам относятся:

1.      лабораторные – ОАМ и ее посев (рост микроорганизмов позволяет заподозрить пиелонефрит); пробы на беременность; бактериоскопическое и бактериологическое исследования;

2.      инструментальные и аппаратные – пункция заднего свода влагалища по показаниям при наличии условий;

3.      УЗИ; рентгенография; лапароскопия.

Эндометрит – воспаление слизистой оболочки и мышечной стенки матки.

Клиника зависит от характера возбудителя заболевания, возраста больной, состояния ее здоровья, особенностей предшествующих манипуляций на матке.

Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие проникновения инфекции через шеечный канал (самопроизвольные и искусственные аборты, ДВ, ВМК и другие внутриматочные вмешательства).

Симптомы: боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, промежность, паховую область; повышение температуры тела до 37-38,5; слизисто-гнойные выделения из матки, часто с неприятным запахом (анаэробная инфекция); субинволюция матки после родов или аборта; мягкая консистенция матки и ее болезненность при пальпации; умеренное повышение СОЭ.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дополнительную информацию можно получить при УЗИ органов малого таза, гистероскопии. Обязательным является проведение бактериологических исследований выделений из полости матки.

 Принципы лечения следующие:

1.      Покой – физический, психический, половой.

2.      Диетотерапия.

3.      Антибактериальная терапия: сульфаниламиды – бисептол, сульфален, мадрибон; препараты: метронидазол, тинидазол в сочетании с анаэробной флорой, т.к. они обладают бактерицидным действием против облигатных анаэробов.

Производные нитрофурана при Гр (-) и Гр (+) флоре: фуразолидон, фурадонин, ингибиторы синтеза простагландинов – производные пиразолона, амидопирин, бутадион, анальгин, реопирин.

НПВС – бруфен, ипобруфен, индометацин и др.

Противовоспалительные препараты растительного происхождения – хлорфиллипт.

При терапии антибиотиками назначаются противокандидамикозные препараты (нистатин, леварин).

4.      Инфузионная терапия – при гипокалиемии раствор Рингера-Локка, раствор хлористого калия в/в; для поддержания коллоидоосмотического давления и ОЦК – растворы альбумина, плазмы; для дезинтоксикации – низкомолекулярные декстраны – реополиглюкин, гемодез, соли, 5% раствор глюкозы.

5.      Седативная терапия.

6.      Гипосенсибилизирующая терапия – тавегил, диазолин, супрастин, дипразин, фенкарол.

7.      Витаминотерапия – В, С, Р.

8.      Иммунотерапия – специфическая иммунотерапия; гипериммунная стафилококковая плазма; стафилококковый гамма-глобулин; стафилококковый антифагин; стафилококковый анатоксин; иммуноглобулин антистафилококковый донорский; аутовакцина; ревакцинация через 30 дней (при сепсисе); противогангренозные, антиэшерихиозные сыворотки и др.; лизоцим, препараты тимуса, интерферон.

9.      Симптоматическая терапия.

10.  Коррекция реологических и коагуляционных нарушений – курантил, реополиглюкин.

11.  Хирургическое лечение: удаление гнойной опухоли; дренирование гнойной опухоли при тяжелом состоянии больной; при гнойно-некротическом эндометрите – ДВ; при токсико-септическом шоке, сепсисе, перитоните после кесарева сечения – экстирпация матки с придатками.

12.  Немедикаментозное лечение – криотерапия; УФ-эритемотерапия по методике очаговых и внеочаговых воздействий; обменный плазмоферез; гемосорбция экстракорпоральная; лазеротерапия; рефлексотерапия.

13.  Местная терапия- введение лекарственных средств и антибиотиков в слизистую оболочку матки; внутриматочный диализ; диоксилин; лидаза; сидячие ванны; влагалищные ванночки.

Устранение дисбактериоза во влагалище и кишечнике:

-         бифидумбактерин сухой;

-         бификол;

-         бифидумбактерин молочный;

-         бифилин;

-         лактобактерин сухой.