Острый живот в акушерстве

Многообразие причин синдрома «острого живота», безусловно, затрудняет диагностику. Сравнивая данные отечественных и зарубежных авторов, можно прийти к выводу, что при остром аппендиците летальность среди беременных в 2,5-3 раза, а при кишечной непроходимости - в 2-4 раза выше, чем у небеременных. Данное обстоятельство еще раз подчеркивает значимость своевременной и топической диагностики.

Вместе с тем, при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости во время беременности возникает риск для дальнейшего нормального развития плода. Острые заболевания брюшной полости могут вызвать прерывание беременности, внутриутробное инфицирование плода, матки, плаценты и ее оболочек; гибель плода, а также увеличивают частоту ранней неонатальной гибели новорожденных. Подобные осложнения, по данным различных авторов, составляют при аппендиците 5-7%, при кишечной непроходимости - 50-70%, а при перитоните достигают 90%. Потенциальный риск осложнений для плода обусловлен действием лекарственных препаратов, диагностического рентгеновского облучения, операционной травмы.

Далее остановимся на наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваниях брюшной полости.

Острый аппендицит

Острый аппендицит - самое частое хирургическое заболевание при беременности, его частота колеблется от 0,7 до 1,2% (В.С.Савельев, 1986). Установлено, что заболеваемость аппендицитом среди беременных в 10-15 раз выше, чем у небеременных. Наличие беременности затрудняет диагностику острого аппендицита по следующим причинам:

1. Анорексия, тошнота, рвота нередко расцениваются как признаки беременности, а не острого аппендицита.

2. Слепая кишка с червеобразным отростком но мере увеличения срока беременности смещается вверх, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.

3.  Умеренный   лейкоцитоз всегда выявляют  при нормальном течении беременности и в начале заболевания наличие симптома может не настораживать врача.

4. При беременности особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит,     почечная     колика,     отслойка     плаценты,     некроз миоматозного узла.

Важно помнить, что у беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться ряд симптомов, которые являются «типичными» для небеременных.

Практически всегда имеется боль, которая обычно локализуется в правом нижнем или среднем квадранте живота. Клиническая картина заболевания завуалирована, особенно с увеличением срока беременности, и боль иногда расценивается как обусловленная сокращениями матки, растяжением круглых связок или воспалением мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи, что нередко приводит к его перегибу и нарушению его кровоснабжения. Так, после первого триместра беременности червеобразный отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея, с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до восьмого месяца беременности, когда более, чем в 90% случаев червеобразный отросток располагается выше гребня подвздошной кости и в 80% - ротирован кпереди, к правому подреберью. Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с острым аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично.

В отношении тошноты и рвоты имеются следующие закономерности. Обычно тошнота и рвота более выражены при возникновении заболевания в первом триместре беременности, а во втором - третьем триместрах эти симптомы встречаются реже. Не является характерным симптомом при остром аппендиците у беременных жидкий стул.

Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности и во втором-третьем триместрах симптома Щеткина-Блюмберга может не быть. Однако, могут быть положительными симптомы Брендо (боль при смешении матки и сторону аппендикса), Ситковского (возникновение пли усиление боли в правой подвздошной области при положении пациентки на левом боку), Ровзинга (боль в правой подвздошной области возникает при надавливании левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, а правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки), Бартомье-Михельсона (болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больной на левом боку).

В начале заболевания температура тела и пульс в пределах нормы. Высокая лихорадка для заболевании не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура тела нормальная, а вот тахикардия (более 80 уд/мин) в дальнейшем присутствует почти у всех больных. Не являются характерными при остром аппендиците у беременных также лейкоцитоз, однако, помимо лейкоцитоза, как минимум у 75% пациенток наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи может быть лейкоцитурия (особенно во 2-3 триместрах) и микрогематурия вследствие перехода воспалительного процесса на парауретеральную клетчатку, тесной связи между червеобразным отростком и мочеточником (обычно при ретроцекальном расположении отростка), что иногда затрудняет дифференциальный диагноз острого аппендицита и острого пиелонефрита.

Диагностическая ценность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике острого аппендицита низкая. Косвенным УЗ - симптомом является наличие свободной жидкости в брюшной полости. Вместе с тем, УЗИ позволяет оценить состояние почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников, функциональное состояние плода, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Диагностическую лапароскопию выполняют только на ранних сроках беременности.

По мере увеличения срока беременности снижается «барьерная» функция брюшины, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником («стражем» брюшной полости) становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота распространенных форм и гнойного перитонита.

Распределение частоты заболеваемости острым аппендицитом по срокам беременности неравномерно. Наиболее часто острый аппендицит возникает во втором триместре беременности, когда матка выходит за пределы малого таза. Аппендицит в родах встречается редко.

Классификация острого аппендицита у беременных включает: простую (катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) клинические формы заболевания. Все эти формы являются стадиями развития единого процесса, для возникновения которых при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита - 6-12 часов, для флегмонозного - 12-24 часа, для гангренозного – 24 часов, а позднее может наступить и перфорация червеобразного отростка. Частота встречаемости различных форм острого аппендицита зависимости от срока беременности представлена в таблице, из которой видно, что у беременных чаще встречаются деструктивные формы острого аппендицита, особенно в первом и третьем триместрах.

Прогноз заболевания при остром аппендиците зависит от времени с момента возникновения заболевания до операции, которое составляет до 12 часов у 22% беременных, 12-24 часа - у 44% пациенток, 1-2 суток - у 24% и более 3 суток - у 10%. По имеющимся данным, 20-24% беременных с острым аппендицитом поступают в больницу спустя 48 часов от начала заболевания, что в 2-2,5 раза выше соответствующих цифр вне беременности. Летальность от острого аппендицита при этом достигает 1%. Нарастая со сроком беременности, летальность в последнем триместре превышает в 4 раза таковую при ранних сроках.

Дифференциальным диагноз острого аппендицита следует проводить со следующими заболеваниями: острым сальпингитом, разрывом кисты желтого тела, перекрут ножки опухоли яичника, нарушенной внематочной беременностью, отслойкой плаценты, преждевременными родами, нарушением питания миоматозного узла, острым пиелонефритом, острым холангитом, острыми нарушениями мезентериального кровообращения.

Тактика ведения беременных и родильнице острым аппендицитом должна быть активной. Существует утверждение, что «смерть от аппендицита - это смерть от промедления», необходимо оперативное лечение. Лучшим обезболиванием при операции у беременных считают эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов или перидуральная анестезия. В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первом триместре беременности может быть использован разрез по Дьяконову-Волковичу. Во втором и третьем триместрах этот доступ не всегда достаточен, поэтому пользуются его модификацией по принципу - чем больше срок беременности, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Согласно установкам, принятым в клинике академика В.С.Савельева, максимально удобным является расширенный разрез Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы живота. При разлитом перитоните показана нижнесрединная лапаротомия, обеспечивающая возможность тщательной санации брюшной полости.

При отсутствии перитонита операцию завершают ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. При наличии перитонита - дренаж выводят через контраппертуры в брюшной стенке.

При развитии острого аппендицита у беременной нередко возникает угроза прерывания беременности, которая обусловлена целым рядом причин:

1.        инфицированием матки контактным путем - через фимбриальный конец маточных труб;

2.        гнойными метастазами из червеобразного отростка в плаценту, оболочки, в стенку матки;

3.        действием альфа-фосфолипазной системы некоторых бактерий, специфическая активность которой намного выше активности фосфолипазы хориона, амниона, децидуальных оболочек;

4.        повышением внутрибрюшного давления;

5.        рефлекторной передачей раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку;

6.        формированием    спаек,    способствующих    преждевременным сокращениям матки.

С целью профилактики преждевременного прерывания беременности необходимо проводить терапию, направленную на сохранение беременности: назначение постельного режима, спазмолитиков (но-шпа, сульфат магния). Токолитическая терапия показана при деструктивных формах острого аппендицита. При этом назначают сульфат магния или бэта-миметики (партусистен, бриканил, гинипрал). Что касается антибактериальной терапии, то она показана только при деструктивных формах острого аппендицита, при этом назначают пенициллины, цефалоспорины или макролиды, не оказывающие тератогенного эффекта.

Если в конце третьего триместра вскоре после операции развивается родовая деятельность, то тормозить ее не следует. Родоразрешение осуществляют через естественные родовые пути с использованием в случае слабости родовой деятельности простагландинов и окситоцина. К кесареву сечению при остром аппендиците прибегают только при серьезных акушерских осложнениях (преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты и т.п.).

Острый аппендицит в третьем триместре беременности провоцирует родовую деятельность. Вместе с тем, увеличенная в размерах матка способствует локальному отграничению инфекции. Однако после родов, когда матка резко уменьшается, отграниченный гнойник может перфорировать в брюшную полость. В таких случаях картина «острого живота» развивается в ближайшее время после родов.

Острая кишечная непроходимость

Рост числа операций на органах брюшной полости и воспалительных процессов гениталий закономерно увеличил количество грозных осложнений спаечной болезни во время беременности. Частота острой кишечной непроходимости составляет 1-3 случая на 10 000 беременностей, варьируя от 1 на 1500 до 1 на 66 500 беременностей.

По клиническому течению различают динамическую (паралитическую и спастическую) и механическую (обтурационную, странгуляционную и смешанную) кишечную непроходимость. Динамическая непроходимость кишечника может развиваться у беременных с почти полным снижением тонуса кишки вследствие гиперпродукции гестагенов. В послеоперационном периоде динамическая непроходимость развивается при различных формах перитонита.

Основными причинами механической кишечной непроходимости во время беременности являются:

1.   сдавление растущей маткой спаек кишечника после предшествующих хирургических вмешательств (60-70%);

2.   заворот кишок;

3.   грыжи;

4.   новообразования.

При наличии спаек в брюшной полости во время беременности критическими периодами для развития острой кишечной непроходимости являются:

1.   срок беременности 12-16 недель, когда матка выходит из полости малого таза;

2.   36-40 недель - головка плода опускается ко входу в малый таз;

3.   первые   часы   послеродового   периода,   в   связи   с   внезапным уменьшением объема матки после родов и быстрым изменением внутрибрюшного давления.

В эти периоды создаются предпосылки к изменению топографических взаимоотношений органов брюшной полости. Перемещение кишечных петель при наличии спаек ведет в ряде случаев к перегибам, сдавлению, ущемлению, завершу.

Летальность при острой непроходимости кишечника увеличивается со сроком беременности, что чаше всего обусловлено запоздалостью оперативного вмешательства. Гибель плодов и новорожденных при данной патологии достигает 50-75%.

Клиническая картина острой кишечной непроходимости отличается разнообразием, что связано с временем, прошедшим от начала заболевания и сроком беременности. Классическая триада симптомов включает боль в животе (98%), рвоту (80%), задержку стула и газов (95%). Симптомы раздражения брюшины у 70% больных, резонирующие кишечные шумы у 55% больных.

Боль имеет схваткообразный характер, возникает каждые 4-5 минут при тонкокишечной непроходимости и каждые 10-15 минут при толстокишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости болевой синдром выражен больше, чем при толстокишечной непроходимости. В начале заболевания мало выражено напряжение мышц живота. При тонкокишечной непроходимости характерна многократная рвота, при толстокишечной - только при запущенных формах. Па поздних стадиях заболевания развиваются лихорадка, олигурия и шок вследствие гиповолемии, развития водно-электролитных нарушений, ацидоза и инфекции.

При подозрении на острую кишечную непроходимость у беременных не следует откладывать проведение рентгенологического исследования, т.к. риск тяжелых осложнений значительно превышает риск рентгенологического исследования для плода. Вместе с тем, в начале заболевания примерно в 50% больных рентгенологическое (обзорный снимок брюшной полости) исследование может быть малоинформативным, что требует произведения повторного исследования через 4-6 часов. Наличие растянутых газом петель кишечника и горизонтальные уровни жидкости в них, так называемые «чаши Клойбера» на рентгеновском снимке указывают на кишечную непроходимость.

Заворот кишок - вторая по частоте причина кишечном непроходимости при беременности, встречается приблизительно в 25% случаев. Первичная обструкция обычно происходит в слепой кишке вследствие нарушений фиксации се в правом латеральном канале. На рентгенограмме слепая кишка перерастянута и заходит на тень почек.

После установления диагноза острой кишечной непроходимости у беременной динамического характера может быть предпринято консервативное лечение. В таких случаях назначают промывание желудка, прозерин, церукал, убретид, спазмолитики, очистительные и сифонные клизмы. В некоторых случаях удается добиться положительных результатов от консервативной терапии при сохраненной беременности, в других - требуется ее ликвидация. Прерывание беременности на ранних стадиях развития динамической кишечной непроходимости, как правило, способствует более быстрому излечению женщины консервативными мероприятиями.

В случаях, когда хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости неизбежно, беременность следует также прерывать, иначе лечение будет безуспешным. Одновременно начинают интенсивную терапию для стабилизации гемодинамики ликвидации гиповолемии и водно-электролитных нарушений. Показана срединная лапаротомия. Хирургические принципы лечения те же, что и у небеременных. В том случае, если в третьем триместре большая матка затрудняет доступ к кишечнику, вначале производится кесарево сечение, а далее - устранение причины непроходимости кишечника, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости.

Частота материнской смертности при острой кишечной непроходимости достигает 10-20%, вследствие поздней диагностики и операции, неадекватной предоперационной подготовки, инфицирования, развития острой сердечно-сосудистой, почечной недостаточности и шока. Перинатальная смертность еще выше -50-75% - вследствие тяжелой патологии матери, приводящей к гипоксии и инфицированию плода.

Острый холецистит и холедохолитиаз.

Болезни желчного пузыря являются вторыми по частоте хирургичес­кими заболеваниями при беременности (1-6 на 1000 беременностей).

Острый холецистит чаше развивается у женщин с нарушением липидного обмена, при наличии конкрементов в желчном пузыре. При беременности имеет место гиперхолестеринемия, предрасположенность к камнеобразованию. Образование конкрементов в желчном пузыре патогенетически связано с нарушением сократительной н эвакуаторной функции желчного пузыря при беременности. Установлено, что острый холецистит во время беременности развивается у 30-35% женщин и как минимум 3,5% беременных имеют холедохолитиаз. Частота острого деструктивного холецистита, требующего хирургического вмешательства во время беременности обычно невелика и составляет от 1 на 6500 до 1 на 25000 беременностей. В то же время, среди женщин 16-45 лет, которым производится холецистэктомия в хирургических отделениях, беременные составляют 0,3%.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни и острого холецистита у женщин являются высокий паритет, прием оральных контрацептивов в анамнезе (увеличивает риск болезней желчного пузыря в 2 раза), беременность (повышаются литогенные свойства желчи, изменяется моторика желчевыводящих путей, возникает стаз желчи). Во втором и третьем триместрах беременности объем желчного пузыря увеличивается почти в 2 раза, в связи со снижением его способности к опорожнению, и такой застой желчи, безусловно, способствует камнеобразованию.

Клинические признаки острого холецистита у беременных такие же, как и вне беременности, но анатомические изменения, связанные с беременностью и иная реакция беременных на воспалительный процесс, затрудняют диагностику. У беременных отмечают анорексию, тошноту, рвоту, субфебрильную температуру, боли в правом подреберье. В связи с тем, что печень и диафрагма при беременности располагаются выше, желчный пузырь находится выше правой реберной дуги. Острый холецистит может сопровождаться болью в эпигастрии, правой подлопаточной области, и даже болью в левом верхнем квадранте живота. Боли обычно отмечаются после еды, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Общее состояние пациентки сначала остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Сам желчный пузырь у беременных обычно недоступен пальпации. Появляются положительные симптомы Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мюсси (болезненность при надавливании над ключицей в точке между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где проходит диафрагмальный нерв), Боаса (болезненность при надавливании пальнем справа от VIII-IX грудных позвонков па спине), Кера (боль на вдохе при пальпации правого подреберья).

Помогает в диагностике острого холецистита и его осложнений ряд лабораторных исследований: клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи (общий и на желчные пигменты). В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; в биохимическом анализе крови - возможно повышение печеночных ферментов (ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза), билирубина. Более характерным является относительно нормальный уровень ACT, АЛТ и несколько повышенный - щелочной фосфатазы и билирубина. В 1-ом и 2-ом триместрах беременности с успехом может быть применено ультразвуковое исследование, при котором выявляют конкременты в желчном пузыре, изменения (утолщение, «двойной контур») стенки пузыря, расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков. Холецистография при беременности противопоказана.

Дифференциальный диагноз острого холецистита при беременности обычно проводят с острым аппендицитом, вторичным инфекционным холециститом (Salmonella typhi, паразиты), острым панкреатитом, вирусным гепатитом и с акушерской патологией - преэклампсия, преждевременной отслойкой плаценты.

Лечение беременной с острым холециститом целесообразно проводить в условиях хирургического отделения. При отсутствии перитонита и выраженной интоксикации покачано консервативное лечение: беременным назначают голод в течение 24-48 часов, внутривенно вводят 5-10% глюкозу с инсулином, 150-200 мл 0,25% раствора новокаина + 200 мл 5% р-ра глюкозы, растворы Рингера, реополиглюкин, спазмолитики и обезболивающие препараты (но-шпа, папаверин), антигистаминные средства (пипольфен, тавегил). По показаниям применяют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, II и 111 поколения полусинтетические пенициллины). При стихании острого воспалительного процесса в сроке беременности более 36/37 недель проводится подготовка мягких родовых путей для досрочного родоразрешения. Роды лучше проводить через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания плода. Кесарево сечение производится только по акушерским показаниям. Прогноз для матери и плода в целом благоприятный. При положительном эффекте в консервативном лечении операцию выполняют через 3-4 недели от начала заболевания.

Беременным с деструктивными формами (флегмонозный, гангренозный) острого холецистита и явлениями перитонита показана экстренная операция после проведения предоперационной полготовки в условиях отделения реанимации.

Профилактика острого холецистита и обострения хронического процесса при беременности заключается в диетотерапии, лечебной физкультуре, своевременном лечении заболевания до беременности.

Острый панкреатит

Острый панкреатит занимает четвертое место по частоте среди острой хирургической патологии у беременных. Частота его колеблется от 1:3000 до 1:11000 беременностей, однако материнская смертность несколько выше, чем у небеременных - 3,4%, перинатальная смертность - 38%, что указывает на важность своевременной диагностики этого заболевания.

По данным В.С.Савельева и соавт., причины возникновения острого панкреатита можно разделить на три группы:

1. механические  (билиарно-панкреатический,  или дуоденально-панкреатический рефлюкс, внутрипротоковая гипертензия и др.); нейрогуморальные   (стрессовые   ситуации,   «гормональные» панкреатиты у беременных в связи с повышением стероидогенеза и др.);

2. токсико-аллергические      (инфекция,      иммунобиологические нарушения, влияние лекарств).

Наиболее частой причиной острого панкреатита у беременных, как и у нсберсмснных, является желчнокаменная болезнь.

3. К другим причинам относятся гипертриглицеридемия (например, наследственный дефект липопротеинлипазы), воздействие лекарственных препаратов (тетрациклины, тиазидовые диуретики, эстрогены), наследственная предрасположенность, структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, вирусные инфекции, алкоголизм.

Предрасполагающими моментами к возникновению - острого панкреатита у беременных являются стаз желчи и атония желчного пузыря вследствие действия прогестерона, некоторое повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, кислых протаминаз) во второй половине беременности в результате активизации функций поджелудочной железы, повышение содержания липидов в крови, повышение внутрибрюшного давления во второй половине беременности, приводящее к повышению интрадуоденального давления и интрадуктальному стазу в вирсунговом протоке и желчных путях. Кроме того, развитию острого панкреатита при беременности способствуют идентичность механизма, вызывающего сокращения гладкой мускулатуры матки и спазм сфинктеров желчных протоков, а также постоянно имеющийся метаболический фон за счет нарушений минерального обмена, особенно при гестозах.

Клинические симптомы острого панкреатита при беременности идентичны таковым вне беременности. К основным клиническим признакам относятся: сильная боль в эпигастрии (опоясывающая, острая или постепенно нарастающая), тошнота, многократная рвота, субфебрилитет, тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки и вздутие живота. У пациенток отмечаются положительные симптомы Керте (болезненность и напряжение мышц в проекции поджелудочной железы), Мейо-Робсона (боль в левом реберно-позвоночном углу).

При панкреонекрозе выявляют цианоз на боковых стенках живота (симптом Грея -Тернера), цианоз в околопупочной области (симптом Грюнвельда), цианоз в виде фиолетовых пятен на лине (симптом Мондора).

Диагноз острого панкреатита подтверждают данные лабораторных исследований. Так, в биохимическом анализе крови уровень амилазы сыворотки обычно в несколько раз превышает верхнюю границу нормы. Однако через 48-72 часа от начала заболевания уровень амилазы может снизиться до нормальных значений, что свидетельствует о распространенном некрозе поджелудочной железы. По этим причинам уровень амилазы не коррелирует с тяжестью заболевания. Кроме того, выявляют увеличение уровня липазы сыворотки, гипербилирубинемию, а в клиническом анализе крови – лейкоцитоз. Инвазивные   методы   обследования   поджелудочной   железы (лапароскопия, ангиография, ретроградная панкреатохолангиография) у беременных не показаны. Единственным возможным инструментальным диагностическим методом, который следует использовать при подозрении на панкреатит, является ультразвуковое исследование. Ультрасонография позволяет выявить увеличение в размерах поджелудочной железы, неоднородность се эхоструктуры, неровность контуров, жидкость в брюшной полости, и сальниковой сумке, обнаружить конкременты в желчном пузыре, а также провести дифференциальную диагностику с другой хирургической патологией. При сроке беременности до 30 нед. ультрасонография поджелудочной железы не представляет технических трудностей, однако в более поздние сроки беременности матка и развивающийся    парез   кишечника   затрудняют   визуализацию поджелулочной   железы.   Вследствие   развития   панкреатогенного перитонита,   нередко   выявляют   признаки   угрозы   прерывания беременности, что затрудняет диагностику острого панкреатита.

Дифференциальный диагноз острого панкреатита при беременности следует проводить с ранним токсикозом, преэклампсией; прервавшейся эктопической беременностью (часто с повышением уровня амилазы сыворотки), прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, разрывом селезенки, острой кишечной непроходимостью.

Лечение острого панкреатита при беременности такое же, как у нсбсрсмснных:

1.      инфузионная терапия;

2.      прекращение энтерального питания;

3.      назогастральньный зонд для удаления желудочного содержимого;

4.      анальгетики, спазмолитики парентерально;

5.      парентеральное питание (следует начинать как можно раньше для нормализации состояния плода;

6.      ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал);

7.      антибактериальная терапия показана при панкреонекрозе.

8.      сандостатин

У 7-8% больных с отечной формой острого панкреатита активный процесс регрессирует в течение 3-5 дней. При развитии панкреонекроза имеет место развитие тяжелых полиорганных нарушений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, панкреатического шока, печеночно-почечной недостаточности, метаболических нарушении, ДВС-синдрома. В поздние сроки, на 2-3-еп неделе заболевания, формируются постнекротические гнойно-септические осложнения. Хирургическое вмешательство показано при гнойно-септических осложнениях и неэффективности проводимой консервативной терапии. Острый панкреатиту беременной приводит к гипоксии плода вследствие трансплацентарного перехода панкреатических ферментов, гипокальциемии и водно-электролитных нарушений матери.

Острый панкреатит при беременности нередко протекает тяжелее, чем вне беременности. Однако, вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. Убедительных данных, свидетельствующих о благоприятном влиянии прерывания беременности на течение и исход острого панкреатита, не имеется. При беременности до 12 недель в условиях панкреонекроза показано прерывание беременности. После 36 недель широко применяют досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют исключительно по акушерским показаниям. При возникновении угрозы прерывания беременности па фоне острого панкреатита терапию, направленную на ее сохранение проводить нецелесообразно. При необходимости хирургического лечения панкреатита в третьем триместре следует произвести кесарево сечение, а при наличии гнойного панкреатогенного перитонита после кесарева сечения показано удаление матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.

До разработки оптимальной хирургической тактики при панкреонекрозе частота материнской смертности была очень высокой и составляла 37%. В настоящее время материнская летальность оценивается в 3.4 %. фетальные потери - 38,2%.

Профилактика панкреатита при беременности должна начинаться еще до беременности с выявления и лечения всех женщин с желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом. В течение всей беременности и послеродового периода такие пациентки должны находиться под тщательным наблюдением и соблюдать соответствующую диету.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь встречается у 1 из 4000 беременных. Считают, что риск заболевания во время беременности снижается. Беременность обладает защитным, возможно, эстрогено-обусловленным действием в отношении язв желудочно-кишечного тракта. Во время беременности снижается моторика желудка, уменьшается желудочная секреция, возрастает секреция слизи. Однако, к копну беременности и в послеродовом периоде язвенная болезнь имеет частые обострения.

Клинические признаки язвенной болезни при беременности могут ошибочно расцениваться как признаки самой беременности: диспепсия, дискомфорт в эпигастрии. При развитии язвенного кровотечения появляется рвота с примесью неизмененной или измененной крови (последняя похожа на кофейную гущу). Для диагностики язвенной болезни и ее осложнений при беременности показана эзофагогастроскопия.

При перфорации язвы возникают острые боли, нередко - шок с затрудненным, болезненным дыханием, напряжением мышц передней брюшной стенки. Шевеление плода становится болезненным. В верхних отделах живота обнаруживают исчезновение «печеночной тупости». При рентгенологическом исследовании обнаруживают свободный газ под диафрагмой или в правой половине живота пристеночно при положении беременной на левом боку.

Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом, почечной коликой, преждевременной отслойкой плаценты, разрывом матки, инфарктом миокарда.

Лечение неосложненной язвенной болезни при беременности консервативное. Подозрение на прободение гастродуоденальной, язвы является показанием к немедленному чревосечению в любом сроке беременности и в послеродовом периоде. Объем операции должен быть минимальным и сводиться в большинстве случаев к ушиванию перфорационного отверстия. Предоперационная подготовка и лечение в послеоперационном периоде проводится с учетом сроков беременности и состояния плода.

Акушерская тактика при перфоративной язве следующая: при сроке беременности до 12 недель показано ее прерывание, при более поздних - консервативное лечение, направленное на сохранение беременности. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям или одновременно с хирургической операцией при доношенной беременности, чтобы уменьшить вредное влияние на плод. В случае разлитого перитонита после кесарева сечения показана экстирпация матки с трубами.

Профилактика язвенной болезни при беременности должна проводится еще до беременности и заключается в лечении гастрита и язвенной болезни. Во время беременности необходимы тщательное наблюдение и диетотерапия, а при первых признаках обострения - адекватное лечение.

Спонтанный разрыв печени и селезенки

Частота разрыва печени в среднем составляет 1 случай на 45000 беременностей. Спонтанное внутрибрюшное кровотечение при беременности имеет различные причины, наиболее часто при этом встречаются наследственная патология коллагеновых волокон (синдром Элерса-Данлоса), тяжелая механическая травма, предшествующая патология печени (острый жировой гепатоз беременных) и селезенки (малярия в анамнезе, аневризма селезеночной артерии), тяжелый гестоз (преэклампсия, эклампсия). Спонтанный разрыв печени и селезенки встречается при беременности относительно редко.

Клиническая картина разрыва печени характеризуется появлением резкой боли в животе и симптомами внутрибрюшного кровотечения с развитием шока. В типичных случаях гематома локализуется на диафрагмальной поверхности правой доли печени, по могут быть и внутрипеченочные гематомы. В клиническом анализе крови характерным признаком является наличие тромбоцитопении, а при исследовании коагулограммы отмечается резкое снижение уровня фибриногена. Для подтверждения диагноза может быть произведено ультразвуковое исследование. При травме печени показана немедленная лапаротомия с ушиванием разрыва печени или его тампонадой или рсзекция доли печени. Параллельно с операцией должна проводится интенсивная инфузпонная терапия и лечение ДВС-синдрома. Разрыв селезенки почти всегда является следствием травмы грудной клетки или живота. Истинный спонтанный разрыв характерен для пациенток с синдромом Элерса-Данлоса (особенно IV типа). У этих больных может быть геморрагический шок, клиника острого живота, в связи с чем необходимо хирургическое лечение - спленэктомия. Материнская смертность в таких случаях составляет около 15%. гибель плода - около 70%.

Помимо разрыва селезенки может иметь место и разрыв аневризмы селезеночной артерии. По данным аутопсии, частота встречаемости аневризмы селезеночной артерии у взрослых составляет 0,1% и 6-10% случаев происходит разрыв аневризмы, причем 25-40% разрывов происходит во время беременности, особенно в третьем триместре. Материнская смертность при этой патологии достигает 75%, в основном вследствие несвоевременной диагностики и поздно начатого лечения. Установить диагноз до разрыва аневризмы достаточно сложно, так как признаки патологии могут полностью отсутствовать или быть непостоянными. Наиболее частым симптомом является непостоянная боль в эпигастрии или левом верхнем квадранте живота, особенно при наклонах. Подтвердить диагноз позволяет рентгенологическое исследование: в левом верхнем квадранте живота определяется опальное рентгенпозитивное образование с центральной рентгеннегативной областью. В некоторых случаях для установления диагноза может применяться ангиография. При установлении диагноза аневризмы селезеночной артерии показано хирургическое лечение с целью улучшения исходов для матери и плода. В некоторых случаях удается произвести перевязку селезеночной артерии и резекцию аневризмы с сохранением селезенки при наличии коллатерального кровотока, но в большинстве случаев приходится производить спленэктомию.

Перекрут ножки опухоли яичника

Образования яичников встречаются при беременности в 0,1-1,3% наблюдении и могут быть бессимптомными. Только в 2% случаев происходит разрыв этих образований, а перекрут - значительно чаше, у 50-60% больных.

Наиболее частым образованием яичника в первом триместре является желтое тело беременности, величина яичника при этом редко превышает 6 см в диаметре. Среди патологических новообразований выявляются зрелые тератомы (21%), серозные цистаденомы (21%), кисты желтого тела (18%), и муцинозные цистаденомы ( 15%).

Диагноз опухоли яичника в первом триместре беременности ставится на основании определения образования в области придатков при бимануальном влагалищно-абдоминальном исследовании, в более поздних сроках беременности образование может определяться через переднюю брюшную стенку. Дифференциальный диагноз опухолей яичника следует проводить с новообразованиями кишечника, миоматозным субсерозным узлом на ножке, тазовой почкой, врожденными аномалиями матки.

При установлении диагноза опухоли яичника возникает вопрос о необходимости оперативного лечения. При одностороннем подвижном кистозном образовании без включений оперативное вмешательство может быть отложено до второго триместра беременности. Бессимптомные образования яичников, впервые диагностируемые в третьем триместре, обычно оперируют после родоразрешения. Показаниями к неотложному оперативному вмешательству являются:

1.    наличие образования яичника, сохраняющегося после 15 недель беременности и имеющего диаметр более 6 см;

2.    образование яичника содержит солидный компонент или перегородки;

3.    в образовании при УЗИ определяются внутренние разрастания:

4.     наличие асцита.

Солидные опухоли яичников требуют хирургического лечения во время беременности в связи с возможным в 2-5% наблюдении наличием рака яичников (от общего числа образований яичников), а также для предотвращения перекрута, разрыва или механического препятствия в родах. Ввиду возможного риска прерывания беременности в послеоперационном периоде, солидные или кистозные образования яичников, выявляемые в первом триместре, удаляют хирургическим путем во втором триместре.

При частичном перекруте ножки опухоли яичника клиническая картина зависит ел скорости перекрута и его степени. При перекруте до 180° возможна регрессия патологического процесса, при перекруте на 270° затрудняется венозный отток крови, возникают множественные обширные и мелкие очаги кровоизлиянии в стенку опухоли. При полном перекруте кровообращение прекращается и наступает некроз опухоли. Клиническая картина при возникновении перекрута ножки опухоли яичника характеризуется болью, которая сначала может быть, непостоянная, затем боль усиливается, постепенно развивается картина перитонита и шока.

Перекрут ножки опухоли яичника чаще происходит во втором триместре. Заслуживает внимания тот факт, что правый яичник чаще вовлекается в патологический процесс, чем левый. Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника следует проводить с нарушением питания миоматозного узла, острым аппендицитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью. В таких ситуациях показано экстренное оперативное лечение: нижнесрединная лапаротомия, удаление придатков матки с опухолью. Во время операции следует соблюдать большую осторожность, так как капсула опухоли может легко вскрыться и инфицированное содержимое попадет в брюшную полость. Раскручивание ножки опухоли недопустимо, так как это грозит тромбоэмболией. В послеоперационном периоде следует проводить терапию, направленную на сохранение беременности.

В 2-5% случаев опухоль яичников при беременности является злокачественной. Тактика лечения рака яичников при беременности не отличается от тактики у небеременных - оперативное лечение: экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. О возможности такого объема операции пациентка должна быть предупреждена до оперативного вмешательства.

Нарушение питания узла миомы матки.

Миома матки является нередким осложнением беременности, родов Ti послеродового периода, встречаясь с частотой 0,3 - 2,6%. У большинства женщин наличие миомы матки не влияет на течение беременности, однако в 40% наблюдении возникающие осложнения (нарушение питания узла, перекрут ножки, механическое препятствие в родах) могут быть опасны для жизни матери и плода. Нарушение питания узла и перекрут ножки узла сопровождаются клиникой острой боли в животе и локальным мышечным напряжением. Начало боли острое, локализованное, с минимальными пли отсутствующими симптомами патологии желудочно-кишечного тракта. В биохимическом анализе крови может быть повышен уровень ферментов (ACT, ЛДГ, КФК). В первом триместре беременности может быть сделана диагностическая лапароскопия для исключения опухоли яичника, если УЗ И недостаточно информативно.

Необходимо учитывать, что во время беременности узлы миомы могут увеличиваться, но в послеродовом периоде, вместе с инволюцией матки, наоборот, существенно уменьшаются. Поэтому лучше оценивать необходимость оперативного лечения после родом при восстановлении менструальной функции.

После уточнения диагноза обычно проводится консервативная терапия, в состав которой входят спазмолитики, токолитики и средства, улучшающие кровообращение. Миомэктомия при беременности не показана в связи с опасностью сильного кровотечения. Показанием к экстренной операции является наличие перекрута изолированного узла па ножке, некроз узла и его инфицирование, разрыв капсулы, ущемление в малом тазу и возникновение препятствия в родах. Объем операции определяется на операционном столе и зависит от конкретной ситуации (от энуклеации отдельных узлов миомы до экстирпации матки).