Нарушение менструального цикла в различные возрастные периоды.  Альгодисменорея.

Патологическое состояние, именуемое альгодисменореей, характеризуется, прежде всего, резкими приступами боли в связи с приходом месячных (собственно альгоменореей), а также по­чти всегда появлением других симптомов — общей слабости, тошноты, диареи, головной боли, потери сознания и др. Кроме того, постоянным компонентом данного патологического со­стояния является дисменорея — нарушение истечения менст­руальной крови. Нередко при этом констатируют гиперполименорею. По данным литературных источников, альгодисменорея встречается у 20—25% обследованных девушек.

Принято различать первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) альгодисменорею и вторичную. Если первичная возникает при отсутствии органических изменений в половых органах, то вторичная связана именно с анатоми­ческими изменениями гениталий.

К органической патологии, обусловливающей альгодисмено­рею, относят нарушения топографии половых органов, препят­ствия к оттоку из матки менструальной крови, наличие воспали­тельных процессов, эндометриоза, аномалии развития половых органов, опухоли гениталий, половой инфантилизм и др. Если у больной, страдающей первичной альгодисменореей, в процес­се дальнейшего наблюдения обнаруживаются анатомические изменения со стороны половых органов, то диагноз из «первич­ной альгодисменореи» трансформируется во «вторичную альго­дисменорею». Соответственно изменяется и врачебная тактика.

Этиология и патогенез

Одним из первых был изучен механизм возникновения «пе­репончатой альгодисменореи». Эта форма вызвана функцио­нальной неполноценностью (возрастной, транзиторной или гене­тически обусловленной) тканевых протеолитических фермен­тов слизистой оболочки матки. По этой причине отторгшиеся во время месячных пласты функционального слоя эндометрия не подвергаются, как это положено, расплавлению и фрагментации.

Немаловажную роль играет гипертонус перешейка матки. Образующийся таким образом слепок представляет собой пробку (в пуэрперии — лохиометрой, после аборта — гематометрой).

Нарушение оттока менструальных выделений может воз­никнуть также при избыточном перегибе матки, который яв­ляется нормой для ранних стадий пубертатного периода. Встре­чаются варианты, обусловленные частичной атрофией, дефор­мацией или врожденной узостью цервикального канала.

В подростковом периоде затруднению оттока менструаль­ной крови служит еще одна причина — несоразмеренность эндометрия площади поверхности полости матки. В силу воз­растной неравномерности роста миометрия и эндометрия создается ситуация, когда полость медленно растущей матки с трудом вмещает избыточную слизистую оболочки, складки ко­торой, перекрывая друг друга, образуют своеобразный клапан. Это обстоятельство какое-то время препятствует опорожнению матки. В конечном счете, в ответ на увеличение объема матки этот полый орган усиливает амплитуду сокращений, что реализуется в виде болевого синдрома.

Наблюдаемые при альгодисменорее спазм, парез сосудов функционального слоя эндометрия, сменяющиеся переполне­нием сосудистого русла, стазом, вызваны не только резким перепадом гормонального профиля, свойственным окончанию менструального цикла, но и избыточной продукцией эндоген­ных «тканевых гормонов» — простагландинов.

Почти все исследователи в ряду этиологических и патогене­тических факторов на первое место ставят альгодисменорею. В норме во время месячных простагландины и их метаболиты представлены в крови в нарастающей концентрации, в после­дующем уровень их снижается. У девушек с альгодисменореей уровень простагландинов повышен. Кроме того, простагланди­ны должны быстро разрушаться как в месте их синтеза (в дан­ном случае матка), так и в отдельных органах — печени, лег­ких. Видимо, здесь тоже кроются этиологические моменты, поскольку для женщин с гепатопатиями и некоторыми други­ми соматическими заболеваниями характерна высокая часто­та альгодисменореи. Таким образом, сложность, с которой стал­кивается врач, заключается в выяснении причины, расшиф­ровке патогенеза, уточнении клинических особенностей и, на­конец, в дифференцированном подходе к оказанию помощи.

С практической точки зрения, важно знать, с какой фор­мой альгодисменореи мы имеем дело, — генитальной (первич­ной и вторичной), экстрагенитальной (соматический и психо-неврогенный варианты) или смешанной.

Клиника

Клинические проявления альгодисменореи складываются из болей в низу живота, нарушения менструального кровеотделения и разнообразных симптомов экстрагенитального происхож­дения. Ведущий, а иногда и единственный, симптом — боль в нижних отделах живота. Появляется в строго ограниченный про­межуток времени — приблизительно за два дня до ожидаемых месячных — и исчезает в первые два дня после начала менстру­ации (иногда за несколько часов до нее и с началом исчезает).

Характерные проявления — это приступообразность болей, высокая их интенсивность; локализация в гипогастрии с иррадиацией в крестцово-ягодичную область, реже — в область наружных гениталий, паха или бедер. Односторонность болей не типична.

В половине всех наблюдений альгодисменорея прослеживает­ся со дня менархе, у остальных возникает через 2—3 года. У некоторых девушек боль сопровождает не каждые месяч­ные. Бывают так называемые «светлые промежутки». Иногда на первичном осмотре удается обнаружить такие причины бо­лезненных месячных:

— опухоль яичника;

— аномалия развития гениталий;

— половой инфантилизм;

— фиксированные нарушения топографии половых органов.

Чаще диагноз вторичной альгодисменореи ставится лишь после тщательного обследования — УЗИ, лапароскопии и др.

Для диагностики используется проба с метиндолом (индометацин), которая проводится за 3 дня до прихода очередных месячных и 3 дня во время менструации, т. е. в течение 6 дней принимается метиндол по 25 мг 3 раза в день per os; всего 3—4 таких курса. Если девушка точно не знает, когда должны быть месячные, то данный препарат принимается с первого дня мен­струации по третий; курс 3 дня. Тест проводится 3—4 раза подряд (3—4 цикла по 3—6 дней).

Если каждые очередные месячные отличаются от предыдущих меньшими болевыми проявлениями, то проба положительная, что свидетельствует о первичной альгодисменорее. 

Проба считается отрицательной, если боли не уменьшаются, а иногда и усиливаются.

Врач, остановившийся на диагнозе первичной альгодисме­нореи, должен помнить, что со временем могут обнаружиться другие причины, которые потребуют пересмотра врачебной тактики. Если приступ боли появился впервые (а предыдущие менструации были в норме), то следует предположить возмож­ность хирургической патологии, включая и онкологическую.

Психогенный характер альгодисменореи становится очевид­ным, если удается проследить непосредственную связь между стрессом, психотравмой, испугом, экзаменами, переменой ме­ста жительства и т. д. и тем обстоятельством, что месячные стали болезненными. Отличительной особенностью болевых ощущений является их невысокая интенсивность, а также са­моизлечение при перемене обстановки, во время каникул.

Лечение альгодисменореи

При всех формах альгодисменореи больная нуждается в наблюдении и адекватном лечении.

При вторичной альгодисменорее лечение должно соответствовать характеру основного заболевания. Так, при кистоме яич­ника, синдроме Штейна—Левенталя, некоторых врожденных аномалиях половых органов, прогрессирующих формах эндометриоза необходимо хирургическое лечение. В то же время при инфантилизме, перисальпингите, оофорите, поликистозе яич­ников вопрос о хирургическом лечении почти никогда не вста­ет. Обычно в таких случаях ограничиваются нормализацией гормонального статуса, мерами по улучшению местного кровотока, активизацией метаболических и иммунологических про­цессов, противовоспалительной и рассасывающей терапией.

При первичной альгодисменорее назначают спазмолитиче­ские средства (но-шпа, баралгин, спазмалгон, анальгин и др.); почти всегда — седативные препараты (валериана, пустырник, душица, шишки хмеля) и сосудорасширяющие средства. Иногда положительный эффект оказывают эстроген-гестагенные пре­параты, которые особенно показаны девушкам, живущим половой жизнью.

Впрочем, гормонотерапия альгодисменореи недостаточно хорошо разработана. Применяются также данол, даназол по 100 мг 2 раза в день, начиная с первого дня менструального цикла — 2—4 цикла ежедневно до получения положительного эффекта. Больным сахарным диабетом, сердечной или почеч­ной патологией, эпилепсией, значительной вирилизацией этот препарат не назначается.

Специфический вид помощи при первичной альгодисмено­рее заключается в снижении уровня простагландинов в орга­низме больной. Это достигается назначением следующих пре­паратов:

— индометацин (метиндол) — по 25 мг 3 раза в день после еды (запивать молоком), за 3 дня до начала менструации; в течение 6 дней;

— мефенамовая кислота — по 250 мг 3—4 раза в день после еды; курс — 6 дней, начиная за 3 дня до менструации;

— ибупрофен (бруфен) — по 300 мг 3 раза в день; первую дозу принять до еды, остальные — после; не совмещать с аспи­рином;

— напроксен (напросин) — по 250 мг; в первые 3 дня — приема по 250 мг, последние 3 — один прием по 250 мг;

— альфа-то коферол (витамин Е) — по 50 мг 2 раза в день; курс 5—7 дней, начинать за 5 дней до ожидаемой менструации;

— ацетилсалициловая кислота — по 250 мг 3 раза в день; курс 5—6 дней. Детям младше 14 лет препарат не назначать.

Все вышеуказанные препараты, кроме витамина Е, проти­вопоказаны при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Лечение длится в среднем 4 месяца, при наметившем­ся улучшении может быть продлено еще на 4 месяца. При отсутствии положительного эффекта необходимо возобновить поиски анатомических причин.

Последовательность действий при оказании первой помощи такова:

— если болезненные месячные пришли не впервые, то желательно у девушки или родителей узнать, какие средства при­менялись прежде и проводить аналогичное лечение;  

— обеспечить постельный режим, выбрать подходящее по­ложение тела;

—сделать горячую (50 °С) ножную ванну в течение 10—15 минут, первоначально однократно, при положительном эффек­те — периодически повторять.

— через каждые 3—4 часа принимать метиндол, спазмал­гон, анальгин, баралгин, платифиллин, валидол. При отсутст­вии положительного эффекта или появлении тошноты, рвоты, озноба, дизурии, интенсивного кровотечения, потери сознания больную необходимо доставить в гинекологический стационар или в общесоматическую больницу для проведения интенсивной терапии.